介護保険の認定申請をされた方が、自宅において介護サービスを利用する場合は、サービス利用計画を作成する必要があります。その際に介護支援専門員（ケアマネージャー）に介護保険のサービス利用計画の作成を依頼（変更）する場合に提出する届け出です。なお、居宅サービス計画の作成を依頼しても、自己負担はありません。

◎必要なもの

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

・被保険者証

◎提出場所

　　日高町役場健康推進課

下記から様式をダウンロードできます。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書.docx(49KB)