居宅サービス計画作成依頼（変更）届について
介護保険の認定申請をされた方が、自宅において介護サービスを利用する場合は、サービス利用計画を作成する必要があります。その際に介護支援専門員（ケアマネージャー）に介護保険のサービス利用計画の作成を依頼（変更）する場合に提出する届け出です。なお、居宅サービス計画の作成を依頼しても、自己負担はありません。
◎必要なもの
・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
・被保険者証
◎提出場所
日高町役場いきいき長寿課
下記から様式をダウンロードできます。
PDFファイルをご覧になるには、アドビシステムズ社が配布しているAdobe Readerが必要です (無償)。
Adobe Readerをインストールすることにより、PDFファイルの閲覧・印刷などが可能になります。Adobe Readerは右のボタンをクリックしてダウンロードすることができます。
お問い合わせ
いきいき長寿課
介護保険班
電話：0738-63-3807
